Artrite reumatoide

L'artrite reumatoide (RA) è una malattia autoimmune sistemica cronica che colpisce principalmente le articolazioni. Le alterazioni patologiche dell'artrite reumatoide sono mediate da citochine, chemochine e metalloproteinasi. È caratteristica l'infiammazione delle articolazioni periferiche simmetriche (ad esempio, articolazioni carpali e metacarpo-falangee), che porta alla progressiva distruzione delle strutture articolari; sono presenti anche segni di danno sistemico. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche specifiche, reperti di laboratorio e radiologici. Trattamento con farmaci, fisioterapia e, in alcuni casi, chirurgia. I farmaci antinfiammatori basali aiutano a controllare i sintomi e a rallentare la progressione della malattia.

L'artrite reumatoide si manifesta in una percentuale di circa l'1% della popolazione. L'incidenza nelle donne è da due a tre volte superiore a quella degli uomini. La malattia può insorgere a qualsiasi età, più comunemente tra i 35 e i 50 anni, ma può anche manifestarsi nell'infanzia (vedi artrite idiopatica giovanile) e negli anziani.

Eziologia

Sebbene l'artrite reumatoide sia mediata da reazioni autoimmuni, la causa esatta della malattia è sconosciuta; molti fattori possono contribuire al suo sviluppo. È stata dimostrata una predisposizione genetica alla malattia: nella popolazione caucasica è associata a un epitopo comune, il locus HLA-DR B1 dell'antigene di istocompatibilità di classe II. Si ritiene che fattori ambientali incerti e non specificati (ad esempio, infezioni virali, fumo) svolgano un ruolo significativo nella comparsa e nello sviluppo dell'infiammazione articolare.

Manifestazioni cliniche

L'artrite reumatoide (AR) di solito inizia gradualmente, spesso con sintomi generali e articolari. I sintomi generali includono rigidità mattutina delle articolazioni colpite, stanchezza e malessere generali, perdita di appetito, debolezza generale e in alcuni casi temperatura corporea subfebbrile. I sintomi articolari comprendono dolore, gonfiore e rigidità. A volte la malattia inizia improvvisamente, simulando una sindrome virale acuta.

La malattia progredisce più rapidamente nei primi 6 anni, soprattutto nel primo anno; l'80% dei pazienti sviluppa alterazioni articolari irreversibili entro 10 anni. Il decorso della malattia è imprevedibile nei singoli pazienti.

La simmetria delle articolazioni è caratteristica. La rigidità si manifesta di solito al mattino dopo il risveglio e dura più di 60 minuti, ma può verificarsi anche dopo un lungo periodo di riposo (il cosiddetto "fenomeno del gel"). Le articolazioni colpite diventano dolorose, con iperemia, gonfiore e aumento della temperatura dei tessuti sopra le articolazioni e mobilità limitata. Le articolazioni principalmente interessate sono

• Articolazioni del polso, articolazioni metacarpo-falangee delle dita indice (2°) e medio (3°) (più spesso colpite)
• Articolazioni interfalangee prossimali
• Le articolazioni metatarso-falangee
• Articolazioni della spalla
• Articolazioni del gomito
• Articolazioni dell'anca
• Articolazioni del ginocchio
• Articolazioni della caviglia

In realtà, ad eccezione delle articolazioni interfalangee distali (DIPJ), qualsiasi articolazione può essere colpita. Lo scheletro assiale è raramente coinvolto, ad eccezione del segmento superiore della colonna vertebrale cervicale. La membrana sinoviale è ispessita. Le articolazioni vengono spesso tenute in flessione per ridurre al minimo il dolore causato dallo stiramento della capsula articolare.

Le deformità, soprattutto le contratture di flessione, possono svilupparsi rapidamente; la deviazione ulnare delle dita con spostamento dei tendini estensori del gomito dalla superficie posteriore delle articolazioni metacarpo-falangee è tipica, così come la deformità a collo di cigno e a cerniera di bottone (deformità a cerniera di bottone e a collo di cigno). L'instabilità articolare può essere dovuta allo stiramento della capsula articolare. La sindrome del tunnel carpale si sviluppa con la sinovite dell'articolazione del polso e la compressione del nervo mediano. Una cisti poplitea (cisti di Baker) può svilupparsi con gonfiore e dolore nella parte inferiore della gamba, il che può indicare una trombosi venosa profonda.

Esempi di deformazioni permanenti

Deformità delle dita a forma di "collo di cigno".

La deformità a collo di cigno delle dita è caratterizzata da una sovraestensione dell'articolazione interfalangea prossimale e da una contrattura della flessioneArtrite reumatoide articolazione interfalangea distale.

Contratture multiple di Weinstein di tutte le dita in un paziente con artrite reumatoide avanzata. Le contratture di Weinstein sono caratterizzate da una flessione dell'articolazione interfalangea prossimale e da una sovraestensione dell'articolazione interfalangea distale. Sono presenti noduli reumatoidi multipli sulla mano e sulle articolazioni interfalangee.

Con il permesso dell'editore. Da Matteson E, Mason T: Atlante di reumatologia. A cura di G Hunder. Filadelfia, Current Medicine, 2005.

Sinovite delle articolazioni metacarpo-falangee con deviazione ulnare in un paziente con artrite reumatoide di vecchia data.

Con il permesso dell'editore. Da Mabrey J: Current Orthopaedic Diagnosis and Treatment. A cura di JD Heckman, RC Schenck e A Agarwal. Filadelfia, Current Medicine, 2002.

Deformità di tipo Button loop e collo di cigno

Manifestazioni extra-articolari

I noduli reumatoidi sottocutanei sono poco comuni nelle fasi iniziali della malattia, ma successivamente si sviluppano in più del 30% dei pazienti, di solito in aree soggette a pressione e irritazione (ad esempio la superficie estensoria dell'avambraccio). Noduli viscerali (ad esempio noduli nei polmoni), solitamente asintomatici, sono possibili nel decorso grave dell'AR. I noduli reumatoidi nei polmoni non possono essere distinti dai noduli polmonari di altre eziologie senza una biopsia.

Altre manifestazioni extra-articolari sono vasculiti che causano ulcerazioni agli arti inferiori o mononeuriti multiple, versamenti pleurici o pericardici, infiltrati polmonari o fibrosi, pericardite, miocardite, linfoadenopatia, sindrome di Felty, sindrome di Sjögren, scleromalacia, episclerite. Le lesioni spinali cervicali possono portare alla sublussazione dell'articolazione atlanto-assiale e alla compressione del midollo spinale; la sublussazione può essere esacerbata dalla trazione cervicale (ad esempio, l'intubazione endotracheale). È importante notare che l'instabilità spinale cervicale è spesso asintomatica.

I noduli reumatoidi sottocutanei (indicati dalla freccia) si formano solitamente sopra i punti di attacco arterioso, come in questo paziente con borsite ulnare. I noduli possono essere localizzati all'interno del tessuto sottocutaneo che ricopre la borsa o sottocutaneamente alla superficie estensoria dell'ulna.

Trattamento

• Rimedi di supporto (ad es. smettere di fumare, dieta, riposo, metodi fisici, analgesici)
• Farmaci che inibiscono la progressione della malattia, come Celecoxib
• Se necessario: farmaci antinfiammatori non steroidei per il dolore.

Il trattamento dell'artrite reumatoide (AR) prevede un equilibrio tra riposo ed esercizio fisico, dieta appropriata, esercizio fisico, terapia farmacologica e talvolta intervento chirurgico. (Si vedano anche le linee guida 2015 dell'American College of Rheumatology per il trattamento dell'artrite reumatoide e l'aggiornamento 2013 delle Raccomandazioni EULAR della European League Against Rheumatism per la gestione dell'artrite reumatoide con farmaci antireumatici sintetici e biologici modificanti la malattia).

Requisiti dello stile di vita

Il riposo completo a letto, anche per brevi periodi, è indicato solo raramente, ma dovrebbe essere incoraggiato un regime con periodi ragionevoli di riposo.

La dieta abituale è appropriata. I pazienti hanno raramente esacerbazioni legate all'alimentazione; non sono stati identificati alimenti specifici in grado di esacerbare il decorso dell'AR. L'uso di diete discutibili è comune ma non è raccomandato. La sostituzione degli acidi grassi omega-3 (presenti nell'olio di pesce) negli alimenti con acidi grassi omega-6 (presenti nella carne) riduce parzialmente i sintomi della malattia in alcuni pazienti, riducendo temporaneamente la produzione di prostaglandine infiammatorie e forse modificando la microflora intestinale. La cessazione del fumo può aumentare l'aspettativa di vita.

Esercizio terapeutico

Le stecche articolari riducono l'infiammazione locale e possono alleviare i sintomi del dolore intenso o della neuropatia da compressione. Il freddo può essere utilizzato per ridurre il dolore e il gonfiore dell'articolazione. Indossare scarpe ortopediche o sportive con un buon tacco e la presenza di un supporto per l'arco del piede è spesso utile; i cuscinetti metatarsali posti dietro le articolazioni metatarso-falangee dolorose (prossimalmente) riducono l'intensità del dolore durante lo sforzo del piede. Quando si sviluppano gravi deformità del piede, possono essere necessarie calzature speciali. La terapia occupazionale e i dispositivi di assistenza consentono a molti pazienti affetti da artrite reumatoide debilitante di svolgere le attività quotidiane.

L'esercizio fisico deve essere eseguito in base alla tolleranza. Nell'infiammazione acuta, l'esecuzione di movimenti passivi aiuta a prevenire lo sviluppo di contratture da flessione. I trattamenti termici possono essere utilizzati per ridurre la rigidità delle articolazioni. L'esercizio in acqua calda migliora la funzione muscolare riducendo la rigidità e lo spasmo muscolare. Una volta che l'infiammazione si è attenuata, si dovrebbe iniziare a praticare un esercizio fisico attivo, che previene lo sviluppo di contratture e favorisce il mantenimento della forza muscolare. Gli esercizi attivi (comprese le passeggiate e gli esercizi speciali per le articolazioni interessate) aiutano a mantenere la massa muscolare e l'ampiezza di movimento delle articolazioni, ma non devono essere estenuanti. Le contratture da flessione possono richiedere un intenso esercizio terapeutico, l'uso di speciali bendaggi correttivi o l'immobilizzazione in posizione eretta. I bagni di paraffina facilitano l'esecuzione di esercizi per mani e piedi.

Il massaggio effettuato da un professionista qualificato, la trazione, il riscaldamento profondo con diatermia o gli ultrasuoni possono essere utili come complemento ai farmaci antinfiammatori.

Trattamento chirurgico

Se la terapia farmacologica non ha successo, si può prendere in considerazione l'intervento chirurgico. La necessità di un trattamento chirurgico deve essere considerata alla luce del quadro patologico complessivo. Ad esempio, nelle deformità delle mani e degli arti superiori che limitano l'uso delle stampelle nella riabilitazione; nelle lesioni marcate delle articolazioni del ginocchio e dei piedi che limitano l'efficacia degli interventi chirurgici sulle articolazioni dell'anca. L'indicazione individuale deve essere determinata per ogni paziente in base alle caratteristiche funzionali; raddrizzare le dita al gomito può non contribuire a normalizzare la funzione della mano. Il trattamento chirurgico può essere eseguito anche durante la fase attiva della malattia.

L'artroplastica è indicata nei casi di disfunzione articolare significativa; le articolazioni di maggior successo sono l'anca e il ginocchio. I pazienti che hanno subito una sostituzione protesica di queste articolazioni devono escludere sforzi significativi (ad esempio, la partecipazione a gare professionali). La resezione delle articolazioni metatarso-falangee sublussate può facilitare la deambulazione. L'artrodesi delle articolazioni del pollice fornisce stabilità alla presa del pollice. La fissazione del rachide cervicale può essere necessaria nei casi di sublussazione dell'IC-II con grave dolore e minaccia di compressione del midollo spinale. La sinoviectomia artroscopica o aperta allevia temporaneamente l'infiammazione dell'articolazione.

Farmaci per il trattamento dell'artrite reumatoide

L'obiettivo della terapia è ridurre l'infiammazione come misura preventiva per evitare lo sviluppo di erosioni, la progressione delle deformità e la perdita di funzionalità dell'articolazione. I farmaci antinfiammatori basali (BART) vengono prescritti precocemente, spesso in combinazione. Anche altre classi di farmaci, tra cui gli agenti biologici come gli antagonisti del TNF-alfa, gli inibitori del recettore dell'interleuchina-1 (IL-1), i bloccanti dell'IL-6, gli agenti di deplezione dei linfociti B, i modulatori delle molecole costimolatorie dei linfociti T e gli inibitori della Janus-chinasi (JAK), rallentano la progressione dell'AR. I farmaci antinfiammatori non steroidei aiutano in qualche misura a ridurre il dolore nell'AR, ma non prevengono le erosioni e la progressione della malattia e aumentano il rischio cardiovascolare, per cui dovrebbero essere utilizzati solo come terapia adiuvante. I corticosteroidi sistemici a basso dosaggio (prednisolone < 10 mg una volta al giorno) possono essere aggiunti per controllare i sintomi poliarticolari gravi, solitamente seguiti dalla sostituzione con DMARD. La somministrazione intra-articolare di corticosteroidi può controllare i sintomi monoarticolari o oligoarticolari gravi, ma se somministrata cronicamente, anche a basse dosi, può causare effetti metabolici avversi.

La combinazione ottimale di farmaci non è ancora stata determinata. Alcune evidenze suggeriscono che alcune combinazioni di farmaci appartenenti a classi diverse (per esempio metotrexato più un altro DMARD, un glucocorticoide a rapida riduzione più un DMARD, metotrexato più un inibitore del TNF-alfa o un inibitore del TNF-alfa più un DMARD) sono più efficaci dei soli DMARD, prescritti da soli o in combinazione con altri DMARD. In genere, i biologici non vengono utilizzati in combinazione tra loro a causa dell'aumento dell'incidenza di infezioni. Un esempio di terapia iniziale è

• Somministrazione di metotrexato 10-15 mg per via orale una volta alla settimana (con acido folico 1 mg per via orale una volta al giorno).
• Se ben tollerato, ma non efficace, la dose di metotrexato viene aumentata a intervalli di 3-5 settimane fino a un massimo di 25 mg per via orale o per iniezione una volta alla settimana. (La biodisponibilità orale è ridotta se si assumono più di 15 mg una volta al giorno).
• In assenza di una risposta adeguata, è necessario aggiungere un agente biologico; in alternativa, è ottimale una tripla terapia con metotrexato, idrossiclorochina e sulfasalazina.

La leflunomide può essere utilizzata al posto del metotrexato, oppure può essere aggiunta al metotrexato con un attento monitoraggio dei livelli di transaminasi epatiche e dell'emocromo generale.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

L'aspirina non è più utilizzata nell'AR perché le dosi efficaci sono spesso tossiche. I diversi FANS non devono essere combinati ( Trattamento dell'artrite reumatoide con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)), anche se i pazienti possono assumere contemporaneamente aspirina a una dose ≤ 325 mg/die o inferiore come terapia antiaggregante. Poiché l'effetto massimo dei FANS può svilupparsi entro 2 settimane, la dose del farmaco non deve essere aumentata prima che sia trascorso questo periodo. Le dosi dei farmaci che consentono un dosaggio flessibile possono essere aumentate fino al raggiungimento del massimo effetto clinico o della dose massima raccomandata. Tutti i FANS agiscono sui sintomi dell'artrite reumatoide e sopprimono l'infiammazione, ma non hanno alcun effetto sul decorso della malattia, per cui vengono utilizzati solo come terapia aggiuntiva.

I FANS inibiscono l'attività dell'enzima ciclossigenasi (COX) e quindi riducono la sintesi di prostaglandine. Alcune prostaglandine sintetizzate dalla COX-1 influenzano molti sistemi corporei (ad esempio, proteggono la mucosa gastrica e inibiscono l'adesione delle piastrine). La sintesi di altre prostaglandine indotte dall'infiammazione è controllata dalla COX-2. Gli inibitori selettivi della COX-2, detti anche coxib (ad es. celecoxib), sembrano avere un'efficacia paragonabile a quella dei FANS non selettivi e hanno minori probabilità di causare intossicazioni gastrointestinali, ma il loro uso porta spesso a intossicazioni renali. L'uso di celecoxib a 200 mg per via orale una volta al giorno è paragonabile ai FANS non selettivi in termini di sicurezza cardiovascolare. Non è ancora chiaro se la dose piena di celecoxib (200 mg per via orale due volte al giorno) comporti rischi cardiovascolari paragonabili a quelli dei FANS non selettivi.

I FANS non selettivi devono essere evitati nei pazienti con malattia dell'ulcera peptica o dispepsia; tali pazienti devono essere trattati con un soppressore dell'acido gastrico. Altri possibili effetti collaterali dei FANS sono cefalea, confusione e altri disturbi del sistema nervoso centrale, aumento della pressione sanguigna, peggioramento dell'ipertensione arteriosa, edema e alterazione della funzione piastrinica, ma il celecoxib non ha una funzione antiaggregante significativa. I FANS aumentano il rischio di eventi cardiovascolari (). I livelli di creatinina possono aumentare reversibilmente a causa dell'inibizione delle prostaglandine renali e della riduzione del flusso sanguigno renale; in rari casi si verifica una nefrite interstiziale. Nei pazienti con orticaria, rinite o asma bronchiale dovuta all'aspirina, sintomi simili possono svilupparsi con altri FANS, ma il celecoxib non causa questi sintomi.

I FANS devono essere utilizzati alla dose più bassa possibile per attenuarne gli effetti negativi.

Farmaci antinfiammatori convenzionali di base (BART)

(Informazioni sul dosaggio e sugli effetti avversi di altri farmaci utilizzati per il trattamento dell'artrite reumatoideAltri farmaci utilizzati per il trattamento dell'artrite reumatoide).

I DAA possono rallentare la progressione dell'artrite reumatoide e vengono prescritti a quasi tutti i pazienti affetti dalla malattia. Si differenziano per la composizione chimica e le proprietà farmacologiche. La maggior parte dei farmaci deve essere assunta per diverse settimane o mesi per sviluppare un effetto. Circa due terzi dei pazienti migliorano e molto spesso raggiungono la remissione completa. Molti DAA riducono le alterazioni patologiche all'esame strumentale, presumibilmente riducendo l'attività della malattia. I pazienti devono essere informati dei rischi associati all'uso dei DAA e monitorati attentamente per gli effetti tossici dei farmaci.

TABELLA

Altri farmaci utilizzati per il trattamento dell'artrite reumatoide

Nella scelta di un PSVP è necessario tenere conto dei seguenti principi:

• Una combinazione di DAA può essere più efficace di un singolo farmaco. Ad esempio, una combinazione di idrossiclorochina, sulfasalazina e metotrexato è più efficace della monoterapia con metotrexato o della prescrizione di due soli di questi farmaci.
• Pertanto, la combinazione di BMARP con un altro farmaco, come il metotrexato più l'antagonista del fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa o i glucocorticoidi con una rapida riduzione della dose, può essere più efficace della monoterapia con BMARP.

Il metotrexato è un antagonista dell'acido folico con effetti immunosoppressivi ad alte dosi. Le dosi di antinfiammatori sono utilizzate nel trattamento dell'artrite reumatoide. Il farmaco è abbastanza efficace e il suo effetto è relativamente rapido (il miglioramento clinico si osserva entro 3-4 settimane). Occorre prestare cautela nell'uso del farmaco in pazienti con disfunzioni epatiche e diabete mellito. L'assunzione di alcolici deve essere evitata. La somministrazione orale di acido folico alla dose di 1 mg una volta al giorno può ridurre la probabilità di eventi avversi. Ogni 8 settimane, è necessario eseguire un emocromo completo (CBC), l'aspartato aminotransferasi (ACT), l'alanina aminotransferasi (ALT) e le concentrazioni di albumina e creatinina. Se utilizzato nelle fasi iniziali dell'artrite reumatoide, l'efficacia può essere equivalente a quella degli agenti biologici. La biopsia epatica può essere richiesta in caso di persistente innalzamento dei test di funzionalità epatica (2 volte il limite superiore della norma) e se il metotrexato deve essere continuato. Dopo la sospensione del metotrexato può verificarsi una grave ricaduta dell'artrite. I noduli reumatoidi possono ingrandirsi durante il trattamento con metotrexato.

L'idrossiclorochina può anche controllare i sintomi dell'AR lieve. Prima del trattamento e poi ogni 6-12 mesi durante il trattamento, è necessario eseguire un esame del campo visivo e una fundoscopia. Se non si riscontrano miglioramenti dopo 9 mesi di trattamento, il farmaco deve essere ritirato.

La sulfasalazina può alleviare i sintomi della malattia e rallentare la progressione del danno articolare. Il farmaco viene solitamente prescritto sotto forma di compresse rivestite di enterico. L'effetto clinico si ottiene entro 3 mesi. L'uso di compresse con rivestimento enterico e la riduzione della dose possono migliorare la tolleranza. Poiché esiste la possibilità di un'insorgenza precoce di neutropenia, è necessario effettuare un esame del sangue generale 1-2 settimane dopo l'inizio del trattamento e successivamente ogni 12 settimane. L'attività di ACT e ALT deve essere monitorata ogni 6 mesi e anche dopo ogni aumento della dose.

La leflunomide inibisce l'attività di un enzima coinvolto nel metabolismo delle pirimidine. È paragonabile al metotrexato in termini di efficacia, ma ha meno probabilità di causare soppressione del midollo osseo, disfunzione epatica e polmonite. Alopecia e diarrea sono comuni all'inizio, ma possono scomparire con il progredire del trattamento.

L'uso parenterale dei sali d'oro è attualmente raro.

Corticosteroidi

La terapia sistemica con glucocorticoidi riduce le manifestazioni della malattia più rapidamente e in misura maggiore rispetto ad altri trattamenti. Possono anche rallentare lo sviluppo di erosioni ossee. Tuttavia, non prevengono la distruzione dell'articolazione e la loro efficacia clinica spesso diminuisce nel tempo. Inoltre, quando si sospendono i glucocorticoidi, spesso si verifica un'esacerbazione della malattia. Poiché causano un gran numero di eventi avversi con l'uso a lungo termine, alcuni medici ne raccomandano l'uso solo fino alla comparsa degli effetti dei DAA.

I glucocorticoidi possono essere utilizzati in caso di gravi manifestazioni articolari o sistemiche dell'artrite reumatoide (ad esempio, vasculite, pleurite o pericardite). Le controindicazioni relative all'uso dei glucocorticoidi includono ulcere peptiche, ipertensione arteriosa, diabete mellito, infezioni non trattate e glaucoma. Il rischio di tubercolosi deve essere valutato prima di prescrivere glucocorticoidi.

Le iniezioni intra-articolari di forme depot di glucocorticoidi possono controllare temporaneamente il dolore e il gonfiore di articolazioni particolarmente dolorose. Il triamcinolone esacetonide è in grado di sopprimere l'infiammazione per il periodo più lungo. Sono efficaci anche il triamcinolone acetonide e il metilprednisolone acetato. Qualsiasi articolazione non dovrebbe essere perforata più di 3-4 volte all'anno, poiché una maggiore frequenza di perforazioni porta a un aumento dei processi distruttivi, sebbene non esistano materiali specifici per l'uomo a sostegno di questo effetto. Gli esteri di glucocorticoidi iniettabili sono disponibili come sospensioni cristalline, quindi meno del 2% dei pazienti presenta un aumento temporaneo dell'infiammazione locale nelle prime ore dopo l'iniezione. Sebbene l'infezione si sviluppi con una frequenza < 1:40.000 pazienti, deve essere sospettata se il dolore si manifesta > 24 ore dopo l'iniezione.

Farmaci immunomodulatori, citotossici e immunosoppressivi

Il trattamento con azatioprina o ciclosporina (farmaci immunomodulatori) ha un'efficacia simile a quella dei DAA. Tuttavia, questi farmaci sono più tossici. Pertanto, sono utilizzati solo per i pazienti in cui il trattamento con i DAA è fallito o per ridurre la necessità di corticosteroidi. Sono poco utilizzati in assenza di complicazioni extra-articolari. Per la terapia di mantenimento, si deve utilizzare la dose efficace più bassa di azatioprina. La ciclosporina a basso dosaggio può essere efficace come monoterapia o in combinazione con il metotrexato, ma è usata raramente. Questa opzione può essere meno tossica dell'azatioprina. L'uso della ciclofosfamide non è più raccomandato a causa della sua tossicità.

Prodotti biologici geneticamente modificati

Oltre agli inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF-alfa), si possono utilizzare altri farmaci biologici geneticamente modificati che hanno come bersaglio le cellule T o B. Di solito questi farmaci non vengono combinati tra loro.

Il rituximab è un anticorpo contro il CD20 che riduce il numero di cellule B. Può essere utilizzato nei pazienti refrattari. La risposta è spesso ritardata, ma può durare 6 mesi. Il corso può essere ripetuto dopo 6 mesi. Si possono somministrare contemporaneamente analgesici, glucocorticoidi e difenidramina. Il rituximab viene solitamente prescritto ai pazienti in cui l'uso dell'inibitore del TNF-alfa e del metotrexato non è migliorato. La terapia con rituximab è associata a leucoencefalopatia multifocale progressiva, reazioni mucocutanee, leucopenia tardiva e riattivazione dell'epatite B.

Abatacept, una proteina ricombinante solubile composta dal dominio dell'antigene 4 dei linfociti T citotossici (CTLA-4) e da un frammento Ig, è indicato nei pazienti affetti da artrite reumatoide che non rispondono adeguatamente ad altri DAA.

AnakinArtrite reumatoide è un antagonista del recettore dell'interleuchina-1 dell'artrite reumatoide ricombinante. L'IL-1 è attivamente coinvolta nella patogenesi dell'AR. La concomitanza di infezione e leucopenia può costituire un problema. Viene utilizzato con minore frequenza, poiché deve essere assunto quotidianamente.

Gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale (TNF-alfa) (ad esempio adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab e i loro biosimilari) riducono il numero di nuove erosioni e la progressione di quelle esistenti. Molti pazienti mostrano un netto miglioramento, talvolta già dopo la prima iniezione. L'attività infiammatoria è spesso drasticamente ridotta. Questi farmaci vengono spesso aggiunti alla terapia con metotrexato per potenziarne l'effetto ed eventualmente per prevenire la formazione di anticorpi neutralizzanti il farmaco.

Recenti evidenze suggeriscono che i farmaci sono sicuri in gravidanza in combinazione con inibitori del TNF-alfa e anacidi. Per ridurre il rischio di infezione perioperatoria, gli antagonisti del TNF-alfa dovrebbero essere sospesi prima di un intervento chirurgico maggiore. Etanercept, infliximab e adalimumab possono essere utilizzati con o senza metotrexato. Gli inibitori del TNF possono indurre un'insufficienza cardiaca e sono quindi controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca di stadio 3 e 4. Il rischio di linfoma non è aumentato nei pazienti con RA trattati con inibitori del TNF (1).

Sarilumab è un inibitore dell'interleuchina-6 (IL-6). È disponibile per gli adulti con RA da moderata a gravemente attiva, con risposta inadeguata o intolleranza a uno o più DAA.

Il tocilizumab è un inibitore dell'IL-6 e mostra un'efficacia clinica nei pazienti con una risposta incompleta ad altri biologici.

Baricitinib è un inibitore orale della Janus chinasi (JAK). È indicato per gli adulti con RA da moderatamente a gravemente attiva che hanno avuto una risposta inadeguata a uno o più antagonisti del TNF.

Tofacitinib è un inibitore di JAK e viene utilizzato per via orale, con o senza metotrexato, nei pazienti che non hanno risposto al trattamento con metotrexato o altri agenti biologici da soli.

Upacitinib è un inibitore di JAK che viene somministrato per via orale ad adulti con artrite reumatoide attiva da moderata a grave che presentano una risposta insufficiente o un'intolleranza al metotrexato. Altri inibitori della Janus chinasi che potrebbero presto essere disponibili negli Stati Uniti sono filgotinib e pefitinib.

Sebbene vi siano alcune differenze tra questi preparati, il problema più grave è l'infezione, in particolare la riattivazione della tubercolosi. I pazienti devono essere testati per la tubercolosi utilizzando la tubercolina purificata da proteine in mezzo secco (PPD) o il test di rilascio dell'interferone gamma. Si possono sviluppare condizioni gravi come sepsi, infezioni fungine invasive e infezioni causate da altri microrganismi opportunistici.

Materiali di riferimento sul trattamento

• Minozzi S, Bonovas S, Lytras T, et al: Rischio di infezioni con agenti anti-TNF nell'artrite reumatoide, nell'artrite psoriasica e nella spondilite anchilosante: revisione sistematica e meta-analisi. Expert Opin Drug Saf 15(sup1):11-34, 2016. doi: 10.1080/14740338.2016.1240783.